Derivación por hallazgos o dudas

1. Objetivo

Establecer qué hace la organización cuando durante una entrevista de admisión —o al revisar su registro— aparece un hallazgo o una duda que el Entrevistador no puede resolver por sí solo: a quién se deriva el caso, qué información se le entrega, en qué plazo se resuelve, cómo se documenta la deliberación y cómo se comunica el resultado.

2. Alcance

Cubre el tramo que va desde que el Entrevistador identifica un hallazgo o una duda hasta que el órgano colegiado de admisión emite una resolución fundada y ésta queda asentada.

No cubre:

• la conducción de la entrevista → ENT-002 y ENT-003;
• el cierre y la firma → ENT-004;
• la resolución ordinaria de una solicitud sin hallazgos → ADM-009;
• los reclamos de personas ya admitidas, que tienen su propio canal en el bloque de calidad;
• las decisiones de dirección sobre la organización, ajenas a una solicitud de admisión.

Este protocolo no describe una funcionalidad del sistema. Describe cómo opera la organización ante un caso que el sistema no contempla. Ver §17.

3. Definiciones

• Hallazgo: hecho verificado durante la entrevista que, por sí mismo, impide pronunciarse con lo que el Entrevistador tiene a la vista. Por ejemplo, una inconsistencia entre lo declarado y lo documentado, o un antecedente que excede su competencia.
• Duda: situación en la que el Entrevistador no tiene certeza suficiente para resolver, sin que exista un hecho concreto que la sustente. Se deriva igual: la duda no resuelta es motivo suficiente.
• Comité de admisión: órgano colegiado de al menos tres personas, designado por Dirección, que resuelve los casos derivados. Su composición y su forma de designación son materia de gobernanza.
• Expediente derivado: conjunto mínimo de antecedentes que el comité necesita para pronunciarse. Es un subconjunto del expediente completo, no una copia de él.
• Resolución fundada: pronunciamiento que expresa el motivo, los antecedentes considerados y quiénes concurrieron a él.

4. Roles y responsables

Rol	Responsabilidad
Entrevistador	Identifica el hallazgo o la duda, la formula por escrito y deriva. No resuelve el caso derivado.
Admin documental	Prepara el expediente derivado aplicando minimización y lo pone a disposición del comité.
Comité de admisión	Delibera, resuelve de forma fundada y firma el acta.
Dirección	Designa al comité, resuelve conflictos de interés y atiende los casos que el comité le eleva.
Sistema	No participa en la derivación. Sólo conserva el desenlace cuando éste es un rechazo. Ver §17.

5. Disparador de inicio

Cualquiera de estos hechos, ocurrido durante la entrevista o al revisar su registro:

• inconsistencia entre lo declarado por la persona y su documentación;
• antecedente que el Entrevistador no está en condiciones de valorar;
• duda sobre la capacidad de la persona para comprender lo que firma;
• indicio de que la solicitud responde a una finalidad distinta de la que la organización atiende;
• cualquier duda del Entrevistador que él mismo declare no resuelta.

La última causal es deliberadamente amplia. Es preferible una derivación innecesaria a una decisión individual sobre un caso que no lo era.

6. Requisitos previos

• El comité de admisión está designado y sus integrantes son conocidos por el Entrevistador.
• Existe un plazo comprometido de resolución, declarado y conocido por la persona solicitante.
• Existe un canal definido y con control de acceso para hacer circular el expediente derivado.
• Los integrantes del comité están obligados a reserva y han declarado sus conflictos de interés.

7. Entradas

• Registro de la entrevista y su acta.
• Formulario de derivación, con el motivo formulado por el Entrevistador.
• Antecedentes documentales estrictamente necesarios para resolver.
• Protocolos aplicables al motivo de la derivación.

8. Procedimiento paso a paso

1. El Entrevistador formula el hallazgo o la duda por escrito en el formulario de derivación: qué observó, en qué momento de la entrevista y por qué no puede resolverlo. No consigna interpretaciones ni juicios sobre la persona.
2. El Entrevistador cierra la entrevista conforme a ENT-004. La derivación no impide el cierre.
3. El Admin documental prepara el expediente derivado, incluyendo sólo los antecedentes necesarios para el motivo declarado, y lo pone a disposición del comité por el canal definido.
4. El comité se reúne dentro del plazo comprometido. Quien tenga conflicto de interés con el caso se inhabilita y lo hace constar.
5. El comité delibera y resuelve: admitir, admitir con condiciones, requerir antecedentes adicionales o rechazar. La resolución expresa su motivo.
6. El comité levanta el acta de deliberación: caso, motivo de la derivación, antecedentes considerados, quiénes concurrieron, quiénes se inhabilitaron y resolución adoptada.
7. El Admin documental asienta el resultado en el expediente de la persona. Si la resolución es de rechazo, el motivo queda registrado en el sistema; si es de admisión, el registro de la deliberación queda sólo en el acta. Ver la brecha 5 del §17.
8. Se comunica el resultado a la persona solicitante en un lenguaje comprensible, con el motivo y, si corresponde, lo que puede hacer a continuación.
9. Si el comité no logra resolver, eleva el caso a Dirección dejando constancia de por qué.

9. Puntos de control

#	Control	Momento
C1	El motivo de la derivación está formulado por escrito antes de derivar	Paso 1
C2	El expediente derivado contiene sólo lo necesario	Paso 3
C3	El comité sesiona con el mínimo de integrantes definido	Paso 4
C4	Los conflictos de interés se declaran y constan	Paso 4
C5	La resolución expresa su motivo	Paso 5
C6	El acta está completa y firmada	Paso 6
C7	El resultado queda asentado en el expediente	Paso 7
C8	La persona fue informada del resultado	Paso 8
C9	El plazo comprometido se cumplió	Paso 4 a 8

10. Criterios de decisión

Situación	Resultado
El comité resuelve por consenso o mayoría, con motivo expresado	Resolución fundada; se asienta y se comunica
Faltan antecedentes para resolver	Se requieren a la persona; el plazo se suspende y se le informa
No se alcanza el mínimo de integrantes	No hay sesión válida. Se reagenda dentro del plazo
Todos los integrantes se inhabilitan	El caso pasa a Dirección
El comité no logra resolver	El caso se eleva a Dirección con constancia del motivo
El plazo vence sin resolución	Se informa a la persona el nuevo plazo y la razón de la demora

Una resolución sin motivo expresado no es una resolución fundada, aunque haya sido adoptada por unanimidad. El motivo es lo que permite revisarla después.

11. Excepciones y escalamiento

• Urgencia. Si el hallazgo sugiere riesgo para la persona o para terceros, el Entrevistador informa a Dirección de inmediato, sin esperar la sesión del comité.
• Conflicto de interés sobrevenido. Si aparece durante la deliberación, quien lo tenga se inhabilita en ese acto y se deja constancia. Si con ello no se alcanza el mínimo, la sesión se suspende.
• Persona que desiste durante la derivación. Se cierra el caso, se deja constancia del desistimiento y no se resuelve sobre el fondo.
• Derivación sobre una entrevista ya cerrada y con la persona ya admitida. Es el escenario que hoy produce la aprobación automática descrita en la brecha 3 del §17. El comité resuelve igualmente y, si la resolución es desfavorable, Dirección revierte la admisión conforme a ADM-009 §11.
• Discrepancia entre el comité y Dirección. Prevalece Dirección, que deja constancia escrita del motivo por el que se aparta de lo resuelto por el comité.

12. Registros generados

• Formulario de derivación, con fecha y motivo.
• Expediente derivado, con constancia de qué se incluyó.
• Acta de deliberación firmada.
• Resultado asentado en el expediente de la persona.
• Constancia de la comunicación a la persona solicitante.

Todos estos registros, salvo el motivo de un eventual rechazo, se conservan fuera del sistema. Ver §17.

13. Indicadores

Indicador	Fórmula	Meta	Fuente
Derivaciones dentro de plazo	Derivaciones resueltas dentro del plazo ÷ derivaciones cerradas	≥ 90 %	Registro manual de derivaciones
Actas completas	Derivaciones con acta completa y firmada ÷ derivaciones cerradas	100 %	Registro manual de derivaciones
Volumen por motivo	Derivaciones agrupadas por motivo declarado	Monitoreo, sin meta	Formularios de derivación
Elevaciones a Dirección	Casos elevados ÷ derivaciones cerradas	Monitoreo, sin meta	Registro manual de derivaciones

Estos indicadores se calculan a mano. El sistema no los produce, porque no registra la derivación.

14. Riesgos y controles

Riesgo	Control	Tipo
Decisión individual sobre un caso que exigía deliberación	C1 y C3, más la causal amplia del §5	Preventivo
Resolución sin fundamento revisable	C5 y C6	Preventivo
Sesgo por conflicto de interés	C4 y la regla de inhabilitación del §11	Preventivo
Circulación de más antecedentes de los necesarios	C2, minimización del expediente derivado	Preventivo
Antecedentes de salud fuera del entorno controlado	Canal definido con control de acceso (§6)	Preventivo
Persona en espera indefinida	C9 y la comunicación de plazo del §10	Detectivo
Derivación que se pierde por no quedar registrada	Registro manual. No hay control en el sistema — brechas 1 y 2	—
Admisión ya efectuada mientras el comité delibera	Regla del §11; hoy no se puede evitar — brecha 3	Correctivo

15. Normativa y referencias

• ISO 9001:2015 §8.5.1 y §8.5.2. La resolución de un caso dudoso sigue una vía definida, y el caso y su resolución son identificables.
• ISO 27001:2022 A.5.34. Minimización: el comité recibe sólo lo necesario para pronunciarse.
• Ley 20.584, Art. 12 y Art. 33. Integridad del registro y deber de reserva de quienes conocen antecedentes de salud de una persona, incluidos los integrantes del comité.
• Ley 21.719, Art. 14 quinquies y Art. 16. Medidas de seguridad proporcionales al riesgo sobre un expediente que contiene dato sensible. La ley rige desde diciembre de 2026; este protocolo se redacta contra ella por ser la más exigente, y hasta esa fecha convive con la Ley 19.628.
• ENT-002 y ENT-003 sobre la conducción de la entrevista, ENT-004 sobre el cierre, ADM-009 sobre la resolución de la solicitud, GOV sobre la designación del comité.

Ninguna afirmación de este protocolo constituye asesoría legal ni acredita certificación de una autoridad.

16. Anexos y formularios vinculados

• Formulario de derivación.
• Plantilla de acta de deliberación del comité de admisión.
• Registro de derivaciones, para el cálculo de los indicadores del §13.
• Declaración de conflicto de interés de los integrantes del comité.

17. Implementación en el sistema

Este protocolo no está implementado. La derivación es un procedimiento íntegramente humano. Se verificó de forma exhaustiva sobre el código y sobre el esquema de un entorno real: no existe mecanismo de derivación, comité, revisión ni segunda opinión en ninguna parte del sistema para el flujo de admisión. Lo único que el sistema conserva es el desenlace, y sólo cuando éste es desfavorable.

Elemento del protocolo	Dónde vive
Pasos 1 a 6	Fuera del sistema, en su totalidad
Paso 7, resolución de rechazo	Estado del expediente en profiles.approval_status y motivo en profiles.rejection_reason, ambos escritos desde /admin/usuarios/[id]
Paso 7, resolución de admisión	Fuera del sistema. El expediente queda aprobado sin distinguirse de una aprobación ordinaria
Paso 8	Correo de rechazo, cuando la resolución es desfavorable. En los demás casos, canal humano
Freno disponible al Entrevistador	Cancelación de la entrevista con motivo en texto libre

Brechas conocidas:

1. No existe ningún mecanismo de derivación en el sistema. La búsqueda de derivación, comité, revisión y escalamiento sobre todo el código y sobre las migraciones no arroja ningún resultado relacionado con admisión. No hay entidad, ruta, acción ni tabla que represente una derivación. Todo el §8, salvo el paso 7 parcial, ocurre fuera del sistema.

2. El registro de la entrevista no permite marcar un hallazgo. No hay campo de hallazgo, duda, alerta ni necesidad de revisión. El Entrevistador no tiene dónde dejar constancia dentro del sistema: si no comunica la duda por un canal externo, se pierde con la sesión. Es la brecha que más directamente habilita el riesgo principal de este protocolo.

3. No hay un estado intermedio de revisión, y el cierre de la entrevista aprueba de inmediato. El conjunto de estados posibles del expediente admite pendiente, pendiente de entrevista, aprobado y rechazado; no admite un valor que represente una solicitud detenida a la espera de una segunda opinión. Y cerrar la entrevista aprueba automáticamente a la persona. En consecuencia, una solicitud derivada queda formalmente aprobada mientras el comité delibera, o bien el Entrevistador evita cerrar la entrevista y deja el expediente detenido sin explicación visible. Ambas salidas son malas; el §11 elige la primera y la corrige por la vía de la reversión, porque la segunda deja a la persona sin acta y sin respuesta.

4. La deliberación y su acta viven fuera del sistema. No hay soporte para convocar, deliberar, registrar quién concurrió, quién se inhabilitó ni qué se resolvió. La trazabilidad de la decisión depende enteramente de los medios propios de la organización, y el expediente que circula contiene dato de salud: su custodia depende del canal que se elija, no de un control del sistema.

5. Sólo se conserva el desenlace desfavorable. El motivo del rechazo se guarda en el expediente, en texto libre y sin vínculo con la entrevista que originó el hallazgo. Una derivación que termina en admisión no deja rastro alguno de haber existido: el expediente resultante es indistinguible del de una solicitud que nunca se derivó. Para una revisión externa, la mitad de las derivaciones son invisibles.

6. La cancelación de la entrevista es el único freno técnico disponible. Permite detener el proceso con un motivo en texto libre, pero es interrupción y no derivación: no abre expediente, no convoca a nadie y su motivo se confunde con una cancelación por agenda. Usarla como sustituto de la derivación degrada además la calidad del dato de cancelación.

7. No hay evidencia auditable de la derivación. No existe un tipo de evento que la represente, y aunque existiera no se registraría: el registrador de eventos del sistema de gestión está apagado y su tabla no existe en el entorno observado. El flujo de entrevistas tampoco escribe en la cadena encadenada de auditoría. Hoy no es posible acreditar ante un tercero que una derivación ocurrió, quiénes participaron ni cuándo se resolvió.

Lo que ejecuta la organización fuera del sistema: la formulación escrita del hallazgo; la preparación y minimización del expediente derivado; la convocatoria del comité; la deliberación, la votación y la declaración de conflictos de interés; el levantamiento y la firma del acta; el registro manual de derivaciones para los indicadores del §13; y la comunicación del resultado cuando éste no es un rechazo formal.

Qué cerraría estas brechas. En orden de dependencia: un campo de hallazgo en el registro de la entrevista (brecha 2), un estado de revisión que desacople el cierre de la aprobación (brecha 3), una entidad de derivación con su acta (brechas 1 y 4), y la escritura de todo lo anterior en la cadena de auditoría (brecha 7). Mientras eso no exista, este protocolo es el control.

18. Historial de versiones

Versión	Fecha	Cambio	Autor
1.0	2026-08-29	Versión inicial. Protocolo íntegramente organizacional; el sistema no soporta la derivación	Comité de admisión
1.2	2026-09-10	Corrección de numeración normativa: el deber de adoptar medidas de seguridad es el Art. 14 quinquies de la Ley 21.719, no el 14 ter (deber de información); verificado contra el texto oficial (BCN, idNorma 1209272).	Harness dispensai-protocolos